तालाबंदी टैगआउट विस्फोट और चोट को प्रभावी ढंग से अलग नहीं करता है
रखरखाव की तैयारी में, ड्यूटी पर मौजूद ऑपरेटर यह मानता है कि वाल्व रिंच की स्थिति से पंप इनलेट वाल्व खुला है। उसने यह सोचकर कि उसने वाल्व बंद कर दिया है, रिंच को शरीर के लंबवत घुमाया। लेकिन वाल्व वास्तव में खुला है।
हालांकि मैकेनिकल इंजीनियरों और ऑपरेटरों ने दुर्घटना पंप पर तालाबंदी का प्रदर्शन किया, लेकिन उन्होंने गलती से मान लिया कि पंप को अलग कर दिया गया है और राहत मिली है। उन्होंने पूरी तरह से पुष्टि नहीं की कि पंप पहले अलग या खाली थाताला लगाना टैग लगाना. प्रभावीतालाबंदी टैगआउट (LOTO)प्रक्रियाओं में लॉकिंग उपकरण, लॉकआउट टैग उपकरण और अन्य ऊर्जा नियंत्रण उपायों की प्रभावशीलता को निर्धारित करने और पुष्टि करने के लिए उपकरणों का निरीक्षण करने के लिए विशेष आवश्यकताएं शामिल हैं।
ऑपरेटरों के साथ साक्षात्कार में, सीएसबी ने पाया कि वे कभी-कभी यह निर्धारित करते हैं कि वाल्व रिंच की स्थिति के आधार पर वाल्व खुला है या बंद है। यदि रिंच वाल्व दिशा के लंबवत है, तो इसे बंद कहा जाता है। यदि रिंच वाल्व दिशा के समानांतर है, तो इसे खुला कहा जाता है। तकनीकी रूप से, रिंच का उद्देश्य वाल्व की स्थिति को इंगित करना नहीं है, क्योंकि वाल्व को चालू या बंद करने के लिए वाल्व स्टेम पर एक स्थिति संकेतक प्रदान किया जाता है। हालांकि, कुछ कारखाने के कर्मचारी अक्सर रिंच की स्थिति के आधार पर वाल्व स्विच का निर्धारण करते हैं, क्योंकि रिंच स्टेम स्थिति संकेतक की तुलना में अधिक स्पष्ट है।
