लॉकिंग प्रक्रिया को छोड़कर, एक गलती के कारण एक अपूरणीय त्रासदी हुई।
26 नवंबर, 2025 को सुबह 3:50 बजे, उद्यम में 1,300 टन की स्वचालित स्टैम्पिंग उत्पादन लाइन में रुकावट का अनुभव हुआ। रखरखाव कार्यकर्ता जियांग ने सांचों को साफ करने और डीबग करने के लिए उपकरण में प्रवेश किया। राष्ट्रीय सुरक्षा उत्पादन नियमों और उद्यम की आंतरिक सुरक्षा प्रणाली के अनुसार, उपकरण रखरखाव को पूरी तरह से LOTO लॉकआउट टैगआउट प्रक्रिया का पालन करना चाहिए: मुख्य बिजली आपूर्ति को काटना, ऊर्जा स्रोत को डिस्कनेक्ट करना, चेतावनी लेबल लटकाना, संचालन कर्मियों को अकेले व्यक्तिगत सुरक्षा ताले स्थापित करना, उपकरण के अवशिष्ट दबाव को जारी करना, और फिर रखरखाव कार्य करना।
हालाँकि, साइट पर टीम के सदस्यों की मानसिकता आमतौर पर सौभाग्यशाली थी, वे केवल साइट पर आपातकालीन स्टॉप बटन दबाते थे, मुख्य बिजली आपूर्ति को डिस्कनेक्ट किए बिना, लॉक करते थे, रखरखाव चेतावनी संकेत लटकाते थे, और किसी भी LOTO सुरक्षा लॉक, एक्सटेंशन लॉक हुक, या प्रबंधन लॉक स्टेशन टूल का उपयोग नहीं करते थे। रखरखाव एक घंटे तक चला, सुबह 4:45 बजे, उत्पादन लाइन पर्यवेक्षक झोउ ने मुख्य आपातकालीन स्टॉप स्विच को रीसेट कर दिया और मौखिक रूप से ऑपरेटर को उपकरण को अस्थायी रूप से चालू न करने के लिए सूचित किया; वर्कशॉप मशीनरी के तेज़ शोर और साइट पर संचार में बाधा के कारण, ऑपरेटर ने गलती से मान लिया कि रखरखाव पूरा हो गया है और सीधे उपकरण सुरक्षा द्वार बंद कर दिया और स्टैम्पिंग उत्पादन लाइन शुरू कर दी।
इस समय, जियांग अभी भी मशीन टूल के मोल्ड ऑपरेशन क्षेत्र में था। उपकरण ने तुरंत सांचे को बंद कर दिया, जिससे भारी दबाव पैदा हुआ। रखरखाव कर्मियों के पास खाली करने का समय नहीं था और उन्हें मौके पर गंभीर यांत्रिक संपीड़न का सामना करना पड़ा। 120 साइट पर बचाव के बाद, यह पुष्टि की गई कि प्रयासों के बावजूद उनकी मृत्यु हो गई।
गहराई से विश्लेषण में:चार प्रमुख LOTO प्रबंधन खामियां संयुक्त, और सुरक्षा रक्षा पंक्ति पूरी तरह से खो गई थी।
जांच दल ने साइट पर जांच की, वीडियो फुटेज की निगरानी की, और कर्मियों से पूछताछ की, दुर्घटना में उल्लंघन के कई स्तरों को सुलझाया, ये सभी उद्यम के LOTO लॉकआउट टैगआउट सिस्टम की व्यवस्थित विफलता की ओर इशारा करते हैं:
कर्मचारियों में सुरक्षा जागरूकता की कमी थी, और वे आदतन LOTO के मुख्य कदमों को छोड़ देते थे।
टीम ने लंबे समय से "केवल आपातकालीन स्टॉप बटन दबाने, कोई LOTO टैगआउट नहीं" की उल्लंघन आदत बना ली थी। रखरखाव कर्मियों का आमतौर पर मानना था कि गलती को अस्थायी रूप से साफ करने के लिए बोझिल लॉकिंग प्रक्रिया की आवश्यकता नहीं होती है और उन्हें नहीं पता था कि आपातकालीन स्टॉप स्विच केवल अस्थायी रूप से बिजली की आपूर्ति में कटौती करता है, मुख्य सर्किट अभी भी सक्रिय था, और आकस्मिक स्टार्टअप का खतरा था; वर्कशॉप में एक मानकीकृत प्रबंधन लॉकआउट स्टेशन (केंद्रीकृत लॉक प्रबंधन स्टेशन) स्थापित नहीं किया गया था, सुरक्षा लॉकर, बहु - व्यक्ति एक्सटेंशन लॉक हुक, और चेतावनी लेबल को बेतरतीब ढंग से ढेर कर दिया गया था, जिससे कर्मचारियों के लिए इसे एक्सेस करना असुविधाजनक हो गया, जिससे ऑपरेशन के उल्लंघन को और बढ़ावा मिला।
उद्यम की LOTO प्रबंधन प्रणाली कागज पर लागू की गई थी।
उद्यम ने ऊर्जा अलगाव संचालन प्रक्रियाएं लिखी थीं, लेकिन इसने प्रत्येक उपकरण के लिए विशेष लॉकिंग पॉइंट को विभाजित नहीं किया था, पर्याप्त मिलान वाले LOTO उपकरण जैसे एक्सटेंशन लॉक हुक, सर्किट ब्रेकर लॉक और स्टैम्पिंग मशीनों के लिए वाल्व लॉक प्रदान नहीं किए थे; कोई निश्चित लॉक स्टोरेज वर्कस्टेशन नहीं था, सुरक्षा तालों की संख्या अपर्याप्त थी, और जब कई लोग रखरखाव कर रहे थे तो कोई इंटरलॉकिंग एक्सटेंशन लॉक हुक नहीं था, जिससे एक व्यक्ति {{1} एक {{2} लॉक और संयुक्त लॉकिंग प्राप्त करने में असमर्थ था।
सुरक्षा प्रशिक्षण और साइट पर पर्यवेक्षण पूरी तरह से अनुपस्थित थे।
नए और पुराने कर्मचारियों के लिए विशेष एलओटीओ प्रशिक्षण केवल एक औपचारिकता थी, जिसमें बिजली सर्किट को सत्यापित करने के लिए - को अलग करने के लिए - लॉक करने की वास्तविक प्रथा नहीं थी। रात की पाली के रखरखाव के दौरान, पूर्ण समय सुरक्षा पर्यवेक्षक की व्यवस्था नहीं की गई थी, टीमों के बीच कोई एकीकृत रखरखाव पुष्टिकरण तंत्र नहीं था, और ऑपरेशन जानकारी के केवल मौखिक प्रसारण का उपयोग किया गया था, जिससे सूचना विचलन का खतरा था।
दैनिक सुरक्षा निरीक्षणों ने LOTO उल्लंघन खतरों की जाँच नहीं की।
कार्यशाला सुरक्षा निरीक्षण ने केवल उपकरण क्षमता पर ध्यान केंद्रित किया और रखरखाव कार्यों में लॉकिंग के कार्यान्वयन की कभी जांच नहीं की। दीर्घकालिक असुरक्षित रखरखाव और सुरक्षा सुरक्षा को दरकिनार करने जैसे गंभीर उल्लंघनों के लिए, उन्हें रोका या मूल्यांकन नहीं किया गया, और समय के साथ, एक प्रमुख सुरक्षा ब्लाइंड स्पॉट बन गया।
